2025년 실손의료보험 보험료 인상,비급여 보험료 차등적용(24년7월시행)

 

 

내년(2025년) 실손의료보험의 보험료가 평균 7.5% 인상예정

세대별 인상률:

1세대 실손보험: 평균 2%대 인상

2세대 실손보험: 평균 6%대 인상

3세대 실손보험: 평균 20%대 인상

4세대 실손보험: 평균 13%대 인상

 

예를 들어, 40대 남성이 4세대 실손보험에 가입한 경우, 월 보험료가 올해 12,795원에서 내년에는 약 14,573원으로 오를 것으로 예상됩니다.

이러한 인상은 실손보험의 손해율 상승과 의료비 증가 등을 반영한 결과입니다.

 

참고: 개별 가입자의 보험료 인상률은 가입 상품의 종류, 갱신 주기, 연령, 성별, 보험사의 손해율 등에 따라 다를 수 있습니다. 자세한 내용은 보험사에서 발송하는 보험료 갱신 안내장을 통해 확인하시기 바랍니다.

 

Q.보험료가 오르는이유가 뭘까요?

 

실손의료보험의 보험료가 오르는 이유는 여러 요인들이 복합적으로 작용하기 때문입니다. 주요 원인은 아래와 같습니다.

 

1. 손해율 증가

 

손해율이란 보험사가 받은 보험료 대비 지급한 보험금의 비율을 뜻합니다.

실손보험의 손해율이 높은 이유는 비급여 항목(예: 도수치료, 건강검진 관련 치료 등)의 과잉 진료와 과다 청구 때문입니다.

특히 일부 고액 비급여 진료가 지속적으로 증가하면서 손해율이 상승하고 있습니다.

2023년 기준 실손보험 손해율: 약 130% (보험료 100원을 받아 130원을 지출)

 

2. 비급여 의료비 증가

 

실손보험은 비급여 항목의 의료비를 보장하는데, 최근 의료 기술 발달로 비급여 항목이 늘어나고 있습니다.

예를 들어, 도수치료, 비급여 주사, MRI 검사 등이 증가하며, 이에 따른 보험금 청구 건수가 급증했습니다.

 

3. 1~3세대 실손보험의 구조적 문제

 

과거에 판매된 1~3세대 실손보험은 비급여 항목을 제한 없이 보장하는 구조였습니다.

이로 인해 불필요한 진료가 많아졌고, 손해율 상승으로 이어졌습니다.

4세대 실손보험은 이러한 문제를 해결하려는 목적으로 비급여 항목의 이용량에 따라 보험료를 차등화하고 있으나, 기존 세대 보험이 여전히 재정 부담을 주고 있습니다.

 

4. 의료 이용 행태 변화

 

고령화로 인해 의료서비스 이용 빈도가 증가하고, 만성질환 관리 등 장기적인 의료 비용이 증가하고 있습니다.

또한, 일부 소비자는 실손보험을 활용해 과잉 진료를 받거나, 의사와 병원이 이를 적극 권유하는 경우도 있어 보험금 지급이 늘어납니다.

 

5. 보험사의 운영 비용 증가

 

물가 상승, 경영 환경 변화 등으로 인해 보험사의 관리비용 및 재보험료도 증가하고 있습니다.

이 비용이 결국 보험료 인상의 원인 중 하나로 작용합니다.

 

해결을 위한 조치

 

4세대 실손보험 도입: 비급여 항목 이용량에 따라 보험료를 차등화하여 형평성을 강화.

비급여 관리 강화: 과잉 진료와 부당 청구를 방지하기 위한 제도 개선.

보험 상품의 구조 개편: 손해율을 낮추기 위해 보장 항목을 합리적으로 제한.

실손보험료 인상은 구조적인 문제와 의료비 증가에 기인한 불가피한 측면이 있지만, 소비자로서는 비급여 항목 이용을 최소화하고, 필요 시 보험 상품을 점검해 변경하는 것이 보험료 부담을 줄이는 데 도움이 됩니다.

Q.도수치료 받게되면 현재와 비용지출이 달라질까?

 

도수치료를 받을 경우, 2024년 이후 실손의료보험 제도 변경과 개인의 보험 가입 상황에 따라 비용 지출이 달라질 수 있습니다. 특히, 4세대 실손보험의 비급여 보험료 차등화 제도가 도입되면서 도수치료와 같은 비급여 항목의 이용이 보험료와 비용 지출에 더 큰 영향을 미칠 수 있습니다.

 

1. 현재 도수치료 비용과 보험 적용

 

도수치료는 비급여 항목으로, 실손보험 가입 여부와 상품 세대에 따라 보장 내용이 달라집니다.

1~3세대 실손보험: 비교적 자유롭게 도수치료 청구 가능. 그러나 3세대는 일부 제한 도입.

4세대 실손보험: 연간 보장 횟수와 금액이 제한되며, 비급여 이용량에 따라 보험료 차등화.

도수치료 비용은 1회당 5만~15만 원 정도이며, 치료 빈도가 높아지면 총비용도 크게 늘어납니다.

 

2. 2024년 7월 이후의 변화

 

(1)비급여 보험료 차등 적용

 

4세대 실손보험은 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 조정됩니다.

직전 1년간 비급여 보험금 수령액에 따라 다음과 같이 5개 등급으로 구분됩니다.

 

1등급 (할인): 비급여 보험금 수령액이 없는 경우, 비급여 보험료가 약 5% 할인됩니다.

2등급 (유지): 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우, 보험료 변동이 없습니다.

3등급 (할증): 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상 150만 원 미만인 경우, 비급여 보험료가 100% 할증됩니다.

4등급 (할증): 비급여 보험금 수령액이 150만 원 이상 300만 원 미만인 경우, 비급여 보험료가 200% 할증됩니다.

5등급 (할증): 비급여 보험금 수령액이 300만 원 이상인 경우, 비급여 보험료가 300% 할증됩니다.

 

 

시행 시기

 

이러한 비급여 보험료 차등 적용은 2024년 7월 1일부터 시작되며, 해당 날짜 이후 보험료 갱신 시점부터 적용됩니다.

 

3.유의사항

 

의료취약계층 배려: 국민건강보험법상 산정특례대상질환자 및 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자의 의료비는 비급여 보험료 할인·할증 등급 산정 시 제외됩니다.

 

의료 이용 패턴 고려: 비급여 항목(예: 도수치료, 비급여 주사제 등)을 자주 이용하는 경우, 보험료가 크게 오를 수 있으므로 자신의 의료 이용 패턴을 고려하여 보험 상품을 선택하는 것이 중요합니다.

 

이러한 변경 사항은 보험 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이고, 과잉 진료를 방지하기 위한 목적입니다. 따라서, 자신의 의료 이용 습관을 점검하고, 필요에 따라 4세대 실손보험으로의 전환을 고려하는 것이 좋습니다.

 

(2) 실손보험의 보장 한도

 

4세대 실손보험에서는 도수치료 보장이 연간 20회로 제한되는 경우가 많습니다.

이를 초과하면 실손보험으로 추가 비용을 청구할 수 없으며, 전액 본인이 부담해야 합니다.

 

4. 효율적인 도수치료 이용 방법

 

필요한 치료만 받기: 불필요한 도수치료를 줄이고, 의사의 권장에 따라 적정 횟수를 유지.

보험 갱신 시 조건 확인: 비급여 이용량에 따라 보험료가 크게 변동할 수 있으므로, 자신의 이용 패턴에 맞는 보험을 선택.

현금 결제와 비교: 보장 한도를 초과하거나 보험료 할증 우려가 있을 경우, 일부 치료는 보험 청구 없이 현금으로 결제하는 것도 방법.

 

도수치료를 받을 때 보험 적용 여부, 이용 빈도, 보장 한도를 고려하지 않으면, 장기적으로 보험료와 치료비 지출이 크게 증가할 수 있습니다. 2024년 이후에는 특히 비급여 항목의 이용량에 따른 할증 제도가 영향을 미치므로, 자신의 필요에 맞게 도수치료 계획을 세우고, 필요 시 보험 상품을 재검토하는 것이 중요합니다.

 

이해하기쉽게,도수치료를 받을 경우, 2024년 이후 실손의료보험의 새로운 제도와 연계해 금액 변화와 영향을 예로 들어 설명하겠습니다.

 

1. 도수치료 비용 예시

도수치료 1회 비용은 평균 10만 원이라고 가정하겠습니다.

한 달에 4회 치료를 받고, 이를 1년간 지속한다면: 연간 치료 비용: 10만 원 × 4회 × 12개월 = 480만 원

 

2. 실손보험 보장 적용 시

 

(1) 4세대 실손보험 보장 조건 4세대 실손보험의 경우, 도수치료 보장에는 다음과 같은 제한이 있을 수 있습니다:

연간 최대 보장 횟수: 20회 본인부담금: 30% (비급여 항목 기준)

 

(2) 보장 금액 계산

연간 20회 치료비: 10만 원 × 20회 = 200만 원

본인부담금: 200만 원 × 30% = 60만 원

보험 보장 금액: 200만 원 - 60만 원 = 140만 원

즉, 연간 도수치료 비용 중 20회까지만 보험 적용 가능하며, 나머지 28회(총 48회 중 20회 초과분)는 본인이 전액 부담합니다.

20회 초과분 치료비: 10만 원 × 28회 = 280만 원

총 지출 계산 본인부담금: 60만 원

초과 치료비: 280만 원

총 지출: 60만 원 + 280만 원 = 340만 원

 

3. 보험료 할증의 영향

 

(1) 할증 기준 적용 예시

연간 보험 청구 금액: 200만 원 (보장받은 금액 기준) 비급여 보험료 할증률 (예시 기준)

100만 원 초과: 100% 할증 ,150만 원 초과: 200% 할증

 

 

 

4. 효율적인 도수치료 이용 방법

 

 

필요한 치료만 받기: 불필요한 도수치료를 줄이고, 의사의 권장에 따라 적정 횟수를 유지.

보험 갱신 시 조건 확인: 비급여 이용량에 따라 보험료가 크게 변동할 수 있으므로, 자신의 이용 패턴에 맞는 보험을 선택.

현금 결제와 비교: 보장 한도를 초과하거나 보험료 할증 우려가 있을 경우, 일부 치료는 보험 청구 없이 현금으로 결제하는 것도 방법.

 

도수치료를 받을 때 보험 적용 여부, 이용 빈도, 보장 한도를 고려하지 않으면, 장기적으로 보험료와 치료비 지출이 크게 증가할 수 있습니다. 2024년 이후에는 특히 비급여 항목의 이용량에 따른 할증 제도가 영향을 미치므로, 자신의 필요에 맞게 도수치료 계획을 세우고, 필요 시 보험 상품을 재검토하는 것이 중요합니다.